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Tratamento da Enxaqueca Crônica e da Cefaléia em Salvas com Toxina Botulínica
A toxina botulínica tipo A (BoNT-A) surgiu, nas últimas duas décadas, como uma opção terapêutica importante para enxaqueca crônica (EC).
A enxaqueca crônica, definida como cefaleia por ≥15 dias/mês, das quais ≥8 dias com características de enxaqueca, é uma condição incapacitante que muitas vezes responde parcialmente ou não responde bem a terapias preventivas orais tradicionais.
Por outro lado, a cefaleia em salvas (CS), já que é uma cefaleia trigêmino-autonômica primária, tem uma fisiopatologia distinta; o papel da toxina botulínica nela foi explorado, com resultados heterogêneos e menos robustos em comparação à EC, mas há relatos e estudos que sugerem benefício em subgrupos selecionados.
A Dra Andrea é especialista no tratamento de cefaléias há 26 anos( Enxaqueca , Cefaléia em Salvas , Cefaléia tensional, etc).
.Em seu consultório trata enxaqueca crônica e demais cefaléias há mais 14 anos.
Usa toxina botulínica , como um dos tratamentos profiláticos para tratamento de Enxaqueca crônica.
Mecanismos de ação relevantes A BoNT-A
A toxina botulínica age bloqueando a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, causando relaxamento muscular local.
No contexto da dor primária, efeitos adicionais são propostos: inibição da liberação de neurotransmissores e neuropeptídeos pró-inflamatórios (substância P, CGRP, glutamato), modulação da sensibilidade nociceptiva periférica e central, e redução da sensibilização trigeminovascular.
Esses efeitos explicam por que a toxina reduz frequência, severidade e dias de cefaleia em enxaqueca crônica.
Na CS, a justificativa teórica inclui modulação do tráfego trigeminal-perivascular e redução de espasmo muscular ou estímulos periféricos que podem desencadear crises; porém, a fisiopatologia autonômica central da CS é preponderante, o que limita a eficácia generalizada da BoNT-A.
Evidência em enxaqueca crônica
Os estudos PREEMPT (Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy) são os principais ensaios randomizados que estabeleceram a eficácia da BoNT-A (onabotulinumtoxinA) para enxaqueca crônica.
Em dois ensaios paralelos, a administração intramuscular padronizada mostrou redução estatisticamente significativa nos dias de cefaleia por mês, nos dias com cefaleia moderada a grave, e melhoras em medidas de qualidade de vida e incapacidade relacionada à cefaleia (MIDAS, HIT-6).
A resposta costuma aparecer após 4–6 semanas, com aumento do benefício após sessões repetidas (intervalos de 12 semanas).
Protocolos abertos e guias de prática indicam que a terapia é mais indicada para pacientes com EC que não toleram ou não respondem satisfatoriamente a preventivos orais, ou para pacientes que apresentam contraindicações a esses medicamentos.
Indicações, seleção de pacientes e expectativa terapêutica
1-Indicação principal: pacientes com enxaqueca crônica (≥15 dias de cefaleia/mês, ≥8 dias de enxaqueca) que tiveram falha, intolerância ou contraindicações às terapias preventivas orais, ou em uso de analgesia excessiva com necessidade de abordagem para hiperalgesia por uso excessivo de analgésicos.
2-Excluir causas secundárias antes de iniciar (avaliar conforme critérios clínicos, neuroimagem quando indicada).
3-Avaliar comorbidades (doenças neuromusculares, uso de aminoglicosídeos, gravidez, alergias) e ajustar expectativas: diminuição de dias de cefaleia e redução da intensidade/cronicidade, não cura imediata.
4-Pacientes com comorbidades psiquiátricas ou uso de opioides podem apresentar respostas menos previsíveis; no entanto, muitos se beneficiam.
Protocolo de injeção (PREEMPT) para enxaqueca crônica
- Toxina: onabotulinumtoxinA (dose total padrão , dependendo de injeções “fixed-site”- locais fixos + “follow-the-pain”-seguindo a dor.
- Intervalo: sessões a cada 12 semanas.
- Locais e técnica: 31 pontos de injeção distribuídos em músculos da face , couro cabeludo e pescoço.efeitos locais.
- Avaliação de resposta: após 2 ciclos (6 meses) costuma-se avaliar resposta clínica; se benefício claro, manter; se resposta parcial, considerar ajustes; ausência de resposta após 2–3 ciclos geralmente indica baixa probabilidade de benefício continuado.
Efeitos colaterais e segurança
- Efeitos adversos mais comuns: dor no local da injeção, fraqueza muscular transitória , rigidez cervical, dor no pescoço. Geralmente leves a moderados e transitórios.
2.Raros, mas importantes: reações alérgicas, disseminação de toxina com sintomas sistêmicos (extremamente incomum nas doses usadas para cefaleia).
3.Contraindicações: infecção no local das injeções, doença neuromuscular ativa (ex.: miastenia gravis sem avaliação cuidadosa), gravidez e lactação preferencialmente evitar.
4.Interações: uso concomitante de drogas que aumentem o bloqueio neuromuscular deve ser avaliado.
Avaliações sobre a Dra Andrea:
Eficácia e limitações na cefaleia em salvas
A CE em salvas tem resposta estabelecida a tratamentos agudos (oxigênio, triptanos injetáveis/subcutâneos) e profilaxias específicas (verapamil, lítio, corticosteroides para bloqueios).
A evidência para BoNT-A é limitada e heterogênea: estudos pequenos, séries de casos e alguns estudos controlados com desenho variado mostraram respostas em alguns pacientes, especialmente na variante crônica de CS ou em pacientes com componente muscular pericraniano desencadeante.
Mecanismos possíveis de benefício incluem modulação do reflexo trigémino-autonômico via redução de sensibilidade periférica.
No entanto, a maioria das diretrizes não recomenda BoNT-A como terapia de primeira linha para CS; pode ser considerada em casos refratários, após falha de terapias padrão, e frequentemente em contexto de uso compassivo ou estudo clínico.
Alguns relatos indicam redução na frequência e intensidade de ataques em subgrupos; outros não observaram efeito consistente.
Portanto, seleção cuidadosa do paciente e consentimento esclarecido sobre o caráter experimental/alternativo são essenciais.
Abordagem prática para cefaleia em salvas
-Reservar BoNT-A para pacientes refratários a terapias profiláticas padrão (verapamil em doses adequadas, lítio, topiramato, anti-IL-6/anti-CGRP em estudo, neuromodulação ou bloqueio do nervo occipital).
-Documentar baseline de frequência e intensidade das crises, uso de abortivos, e qualidade de vida.
-Se usado, adaptar pontos de injeção ao padrão de dor e possíveis pontos gatilho; protocolos não são tão padronizados quanto PREEMPT.
-Monitorizar resposta por pelo menos 2–3 ciclos e reavaliar continuidade.
Combinação com outras terapias e estratégias de manejo
- Em EC, BoNT-A pode ser combinada com preventivos orais (ex.: beta-bloqueadores, antiepilépticos) e com terapias de neuromodulação ou anticorpos monoclonais anti-CGRP. Evidências iniciais sugerem que combinação com anti-CGRP pode ser segura e potencialmente sinérgica em pacientes altamente refratários, embora custo e acesso sejam limitantes.
- Tratamento de comorbidades (depressão, insônia, apneia do sono, uso excessivo de analgésicos) é fundamental para otimizar resultados.
- Educação do paciente sobre expectativas, tempo para resposta, e importância de manter o diário de cefaleia.
Considerações práticas e logísticas
- Tratamento deve ser realizado por profissional treinado em técnica de injeção intramuscular para cefaleia (neurologista cefaliatra, anestesiologista com treinamento).
- Documentar consentimento informado, explicar riscos e alternativas.
- Custos e reembolso variam por sistema de saúde; muitos lugares exigem critérios diagnósticos e falha a medicamentos orais para autorização.
Perspectivas futuras
- Pesquisas em biomarcadores de resposta, otimização de dosagem, combinação com terapias dirigidas ao CGRP e estudos randomizados em CS são áreas ativas.
- Desenvolvimento de protocolos personalizados conforme fenótipo (p.ex. pacientes com grande componente pericraniano ou alta sensibilização central) pode melhorar a seleção.
Conclusão A toxina botulínica tipo A é uma terapia bem estabelecida e eficaz para enxaqueca crônica quando aplicada segundo protocolos validados (PREEMPT), oferecendo redução consistente nos dias de cefaleia e melhora da qualidade de vida em pacientes selecionados.
Na cefaleia em salvas, o papel da BoNT-A é menos convincente; pode beneficiar subgrupos refratários, mas deve ser considerada somente após falha das terapias padrão e com expectativas realistas. Seleção cuidadosa do paciente, técnica de injeção apropriada, monitorização da resposta e manejo das comorbidades são cruciais para maximizar benefício e minimizar riscos.
A Dra Andrea é formou-se em Medicina pela Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro em 1996.
Fez Residência Médica em Neurologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro de 1997 a 2000.
Entrou para a Sociedade Brasileira de Neurologia e para a Sociedade Internacional de Neurologia em 2020.
Com mais de 29 anos de Formada e com experiência em Neurologia há mais de 26 anos a Dra Andrea vem se subespecializando em Cefaliatria ( tratamento de Cefaléias).